الشلل الدماغي جزء5

المراكز الترفيهية والمنتزهات :
الطفل المصاب بالشلل الدماغي بدرجاته له الحق في الحياة والاستمتاع بها ، ووجود تسهيلات معينة تريح الطفل وعائلته ومنها:
o أن تكون الأبواب واسعة لدخول الكرسي المتحرك
o أيجاد سطح مائل لتسهيل تحرك الكرسي
o أن يكون فيها دورة مياه واسعة و بها مقابض للمساعدة
o مواقف خاصة للمعاقين مع وجود الإشارة الدالة على ذلك

المستشفيات والمراكز الصحية :
من بديهيات الخدمة الصحية هي وجود التسهيلات الملائمة للمعاقين ، ومنها:
o أن تكون الأبواب واسعة لدخول الكرسي المتحرك
o أيجاد سطح مائل لتسهيل تحرك الكرسي
o أن يكون فيها دورة مياه واسعة و بها مقابض للمساعدة
o وجود مصاعد في المباني ذات الأدوار المتعددة
o مواقف خاصة للمعاقين مع وجود الإشارة الدالة على ذلك

تشخيص الشلل الدماغي

ليس كل شلل أو أعاقة تحدث للأطفال في السنوات الأولى من العمر هو الشلل الدماغي ، فهناك العديد من الأسباب الأخرى، والشلل الدماغي ليس مرضاً بحد ذاته ولكن صورة مرضية للعديد من الأسباب، وتلك الأعراض تختلف حدتها وشكلها من حالة طفل لأخرى، والأعراض لا تظهر مرة واحدة فقد تأخذ سنوات قبل اكتمالها، مع العلم أن الإصابة الدماغية لم تتغير أو تزيد، ولا يوجد تجربة أو اختبار أو تحليل يمكن عن طريقه تشخيص الشلل الدماغي ومن هنا تكمن صعوبة التشخيص، ولكن يمكن تخمين وجوده بوجود بعض العلامات المرجحة في المرحلة الأولى من العمر ، ويكتمل التشخيص بظهور العلامات المرضية الكاملة في مرحلة لاحقة من العمر.
ما هي الحالات المشابهة ؟
الشلل الدماغي إصابة لخلايا الدماغ تحدث غالباً في فترة حول الولادة، وعند حدوثه فإنه لا يتغير بالزيادة أو النقصان، وهناك العديد من الحالات التي تصيب المواليد والأطفال وتؤدي إلى التأثير على النمو الحركي والفكري للطفل، وتتميز بتغير حجم الإصابة الدماغية مع الأيام ، ومن أمثلتها الأمراض الاستقلابية "الوراثية" .
ما هي العناصر الرئيسية لتشخيص الشلل الدماغي ؟
الشلل الدماغي ليس مرضا بحد ذاته ولكن مجموعة من الأعراض المرضية لأسباب متعددة، وللحصول على التشخيص يجب وجود العناصر التالية:
o تلف مركزي للجهاز العصبي: السبب في حدوث الأعراض هي إصابة الجهاز العصبي المركزي ( الدماغ والحزم العصبية ) في مناطق مهمة ، وهي قشر المخ ( الدماغ )، العقد العصبية القاعدية Basal ganglion، المخيخ Cerebellum
o وقت حدوث الإصابة: الإصابات الدماغية التي تؤدي إلى حدوث الشلل الدماغي هي الإصابات التي تحدث قبل اكتمال نمو وتطور الدماغ ، وتلك المراحل الخطيرة في نمو الجهاز العصبي هي مراحل ما قبل الولادة، مرحلة الولادة، مرحلة ما بعد الولادة ( وخصوصاً في السنوات الأول )
o غير متطور: الإصابة لا تزيد كما أن الأعراض لا تزداد سوءاً مع الوقت، فالإصابة تؤدي إلى عطب في الخلايا المخية أو الحزم العصبية مما يؤدي إلى عدم القدرة على التحكم في مجموعة من العضلات، قد لا تظهر الأعراض في الأشهر الأولى من العمر، وعند ظهورها فيكون ذلك بشكل تدريجي، ولكن في الحقيقة ليس زيادة في درجة الإصابة ولكن توقيت ظهور تلك الأعراض، ولكن في حالة أهمال العناية بالطفل ، فقد يحدث له تشوهات في الأطراف والعمود الفقري، كما تحدث مشاكل أخرى متنوعة ليست جزءاً من الأعراض المرضية بل من المشاكل اللاحقة.
o ليس قابلا للشفاء فإصابة الدماغ أدت للتلف التام
o المشكلة الرئيسة الشلل الجزئي أو الكامل، وقد تكون مصحوبة بأضطرابات حسية ( السمع، البصر، اللمس) وفكرية ونفسية.

كيف تكتشف الحالة ؟
قد لا يكون هناك علامات خطر كالأمراض أو الإصابات تنبئ بوجود مشكلة محتملة في بعض الحالات ، لذلك فعادة ما يلاحظ الوالدين وجود علامات غير طبيعية في نمو الطفل الحركي والفكري، وعدم اكتسابه لمهارات معينة ، وتلك قد تكون هي العلامات المنبهة لوجود مشكلة ومن ثم طلب المساعدة الطبية.
متى يتم التشخيص ؟
الأعراض المرضية للشلل الدماغي لا تظهر بصورتها الكاملة في نفس الوقت ، ولكن بشكل تدريجي مع عدم تغير درجة الإصابة لتكتمل في عمر الثلاث سنوات تقريباً ، لتظهر كالتالي:
o في الستة أشهر الأولى من العمر: تكون هناك العلامات والمؤشرات المتقدمة والتي تدل على وجود بعض مشاكل التطور الحركي والفكري
o في الستة أشهر الثانية من العمر: المرحلة المتوسطة للأعراض في عمر
o الصورة الكاملة: تتوالى الأعراض لتظهر الحالة النهائية والكاملة للشلل الدماغي بأشكاله وأنواعه.
ما هي العلامات المتقدمة للتشخيص ؟
هي علامات تخمن وجود الشلل الدماغي ولكن لا يمكن التأكد من التشخيص سوى بظهور العلامات المرضية الكاملة، ومن هذه العلامات :
o تأخر الحصول على المهارات الحركية لدى الرضيع
o ظهور أنماط حركية غير طبيعية
o ظهور علامات جسدية غير طبيعية كالتيبس العضلي
o ضعف الحركة
o تقوس الظهر
o سرعة التهيج والانفعال مع الصعوبة في تهدئة الطفل والتحكم في انفعالاته
o النوم الكثير ( مع العلم أن الطفل عادة ما ينام ما يقارب العشرين ساعة يومياً في الشهر الأول من العمر)
o عدم الاهتمام بما يدور حوله
o البكاء الضعيف
o ضعف الرضاعة ، يبعد رأسه عن الرضّاعة ، يبعد الحلمة بلسانه
o التقيؤ المستمر وضعف النمو.

ما هي المرحلة المتوسطةSemi-syndrome ؟
هي مرحلة لا تظهر فيها العلامات التي تدل على وجود الشلل الدماغي ، وغالباً ما تكون في الستة أشهر الثانية من العمر، وهي مرحلة انتقالية قبل ظهور الأعراض الكاملة للحالة، في هذه المرحلة نلاحظ :
o استمرار المنعكسان البدائية Neonatal reflexes بعد الوقت المتوقع لانتهائها
o قد تأخذ العضلات فترة من نقص التوتر Hypotonia قبل حصول زيادة التوتر العضلي Hypertonia
o حصول زيادة شديدة في التوتر العضلي

ما هي المرحلة النهائية ( الصورة الكاملة )؟
حيث تظهر على الطفل العلامات الكاملة للشلل الدماغي، هذه الصورة تتكون بين ستة أشهر وسنة ونصف من العمر، وهي الحالة التي يستمر عليها الطفل بقية حياته، وفي هذه المرحلة يمكن تقسيم الشلل الدماغي إلى أحدى أنواعه الرئيسية حسب التقسيم السريري :
o الشلل الدماغي التشنجي Spastic CP بأنواعه ( الشلل الرباعي، الشلل الشقي، شلل النصف السفلي، شلل أحادي الطرف)
o الشلل الدماغي الرنحي ( اللاتناسقي الحركي) Ataxic CP
o الشلل الدماغي الكنعي ( الدودي ) Athetoid CP
o الشلل الدماغي الرخو (الواهن ) Hypotonic CP
o الشلل الدماغي المختلط

كيف يتم التشخيص ؟
يتم التشخيص بمعرفة القصة المرضية للحالة ومن ثم إجراء الفحص السريري ، واستبعاد الحالات والأمراض التي تؤدي إلى تأخر النمو الحركي والفكري، وقد يتم الاستعانة ببعض الفحوص المخبرية التي قد ترجح بعض الأسباب.

ما هي القصة المرضية ؟
القصة المرضية هي مجموعة من الأسئلة يطرحها الطبيب على الأهل لأخذ صورة كاملة عن المرض وتطوره ، فالطبيب لا يستطيع التنبؤ بما جرى في مدة سابقة ، كما لا يمكنه اكتشاف المشاكل التي يواجهها الطفل في المنزل خلال الزيارة للعيادة والتي تستغرق مدة قصيرة ، والإجابة على الأسئلة تنير للطبيب الطريق ، وترسم له صورة كاملة عن ما حدث ويحدث في المنزل من تغيرات ، وعن طريق جمع تلك المعلومات وربطها بالكشف السريري، ومقارنتها مع عمر الطفل، يمكن وضع التشخيص المناسب للحالة ، ومن هذه الأسئلة :

أسئلة عامة :
o متى بدأت الحالة ؟
o ما هي الأعراض الظاهرة ؟
o كيفية تطور الأعراض ؟
o أسئلة حول الحمل :
o كيف كان الحمل وما هي مدته ؟
o هل أصابت الأم أي أمراض خلال الحمل ؟
o كيف كانت حركة الطفل خلال الحمل ؟

أسئلة عن الولادة :
o هل كانت الولادة طبيعية ؟ عن طريق العملية القيصرية ؟ عن طريق الجفت ؟
o هل كان هناك مشاكل مع الولادة ؟
o هل ولد الطفل قبل موعده ( طفل خديج )
o ما هو وزن الطفل عند الولادة
o أسئلة عن المدة بعد الولادة :
o هل أحتاج الطفل إلى تنفس صناعي ؟
o هل أدخل العناية المركزة ؟
o هل حصل لديه يرقان ، وما درجته ، وكيفية علاجه ؟
o هل أصاب الطفل أي التهابات أو أمراض ؟ وما هي ؟

أسئلة عن الوضع الحالي :
o هل يتألم كثيراً ؟ هل يبكي كثيراً ؟
o هل هو مزعج لا ينام ، مقلق لوالديه ؟
o ما هو نوع الرضاعة ؟ وكيف هي رضاعته ؟
o هل يجد صعوبة في الرضاعة أو البلع ؟
o هل هناك ترجيع أو تقيؤ ؟
o هل هناك تشنجات وصرع ؟
o هل لديه حركات طرفية غريبة ؟ وما هي ؟
o ما هي الحركات التي يستطيع القيام بها ؟

كيفية أجراء الفحص السريري ؟
النظرة العامة للطبيب على الطفل من بعد، ومراقبته لدقائق معدودة، يمكن أن تعطينا الكثير من المعلومات والتي تفيدنا في تشخيص الحالة ، ومنها :
o هل هو مهتم بمن حوله ؟
o ما هي صحته العامة ؟ نحيل ( قلة التغذية مثلاً ) أم سمين ( لقلة الحركة)
o ما هي تعابير الوجه واليقظة، والاهتمام بما يدور حوله ؟
o ما هو وضع جسمه العام ؟ أطرافه مترامية ( نقص التوتر ) ، أطراف متيبسة (زيادة التوتر العضلي )
o هل شقي ( نصفي) جسمه متشابهين في الوضع عند الحركة و السكون؟ ( الشلل الشقي )
o هل هناك عيوب خلقية واضحة تدل على حالة معينة ؟
o هل هناك حركات إرتجافية أو غريبة ؟
o هل لعابه يسيل من فمه ؟ ( عادة ما يتوقف بعد أكمال سنة من العمر )
o هل يسمع ؟ هل يتحدث ؟ وكيف هو حديثه ؟

كيفية أجراء الفحص العام ؟
يقوم الطبيب بالكشف الكامل للطفل مع التركيز على مهارات النمو الحركي والفكري وكذلك البحث عن استمرارية وجود المنعكاسات البدائية من عدمها ، كما الكشف المبدئي للسمع والبصر وغيرها.
o قياس محيط الرأس وإسقاطه على الرسم البياني( حجم الرأس الصغير )
o قياس الطول والوزن وإسقاطه على الرسم البياني لمعرفة النمو
o ملاحظة الحركات العضلية الكبيرة ، معتمداً على استخدام الأطراف والجذع مثل الجلوس ، الوقوف ، المشي
o ملاحظة الحركات العضلية الرقيقة، معتمداً على استخدام الأصابع والكفين مثل الوصول إلى الشيء ، حمل الشيء ، نقل الشيء من يد لأخرى
o ملاحظة الحركات الإرادية الغريبة مثل المشي بقاعدة واسعة ، المشي المترنح ، المشي بسحب القدم
o الحركات الغريبة غير الإرادية مثل الرجفة ، الرعشة ، الالتواء ، التموج
o ملاحظة هل اليدين مفتوحتين او مغلقتين
o القيام بأجراء الاختبارات الانعكاسية البدائية لمعرفة استمرارها على أحد الشقين أو كلاهما، مثال ذلك أن يحمل الطفل واليدان موضوعتان تحت الإبط ، يمكن ملاحظة أن مفصلي الورك يبديان انبساطا غير طبيعي ، وقد تتقاطعان ( 3 أشهر )، كذلك فإنه عند حمل الطفل وهو منكفئ على بطنه نلاحظ ان الرجلين تتدليان بدون حراك ( 3 أشهر )

ما هي الفحوصات المخبرية التي يمكن إجراؤها ؟
الفحوص المخبرية ليست الدليل على التشخيص ولكن يمكن الاستعانة بها لمعرفة الأسباب ان أمكن ذلك ، ومنها:
o الأشعة الصوتية : وعادة ما تستخدم قبل انغلاق النافوخ الأمامي ، وهي عادة ما تعطي صورة عامة عن الدماغ ونموه ، وجود أتساع في التجاويف وغير ذلك ، وتلك الأشعة ليس لها أضرار كما أن تكلفتها أقل ، ولكنها غير دقيقة للتشخيص.
o الأشعة المقطعية للدماغ CT scan : وتلك تعطي صورة عامة عن الدماغ ونموه ، وجود تشوهات أو عيوب خلقية ، ظواهر الأمراض التنكسية Degenerative disease ، وجود تكلسات ، حالة الأوعية الدموية ، وغيرها.
o الأشعة بالرنين المغناطيسي MRI للدماغ : وهي تعطي صورة أكثر دقة ويمكن احتياجها في بعض الحالات.
o التحليل الإستقلابي Metabolic screen
o تحليل الصبغيات ( الكروموسومات )
o تحليل لمعرفة وجود أنتانات ( التهابات) داخل الرحم وقت الحمل مثل TORCHS
o قياس السمع مثل تخطيط السمع Audiometery ، الكمونات السمعية المثارة Auditory Evoked Responses
o قياس البصر
o تخطيط الدماغ الكهربي EEG في حالات وجود الصرع